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Fragebogen Allergien
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Bitte helfen Sie bei der Diagnosefindung durch die Beantwortung folgender Fragen:
Anrede:
Bitte wählen
Herr
Frau
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:
(TT.MM.JJJJ)
Email (falls vorhanden):
Wann haben Sie Beschwerden?
ganzjährig
oder nur in den Monaten
Jän
Mai
Sep
Feb
Juni
Okt
Mär
Juli
Nov
Apr
Aug
Dez
Wo treten die Beschwerden auf?
am Arbeitsplatz
zu Hause
im Freien
Welche Beschwerden haben Sie?
Nasenrinnen + Juckreiz
Augentränen + Juckreiz
Husten
Juckreiz der Haut
Haben Sie Haustiere?
nein
ja
wenn ja - welche?
Hund
Katze
Vogel
Meerschweinchen
Pferd
Hase
Hamster
Sind Ihre Beschwerden nahrungsmittelabhängig?
nein
ja
wenn ja, von welchen?
Milch
Fisch
Obst/Apfel
Nüsse
Wein
Käse
Ei
Sicherheitscode:
Sicherheitscode Wiederholung:
Sie können den Fragebogen vor dem Besprechungstermin direkt an uns senden, mitbringen oder auch nur für Sie persönlich ausdrucken!
Achtung:
Ihre Angaben enthalten Fehler, bitte überprüfen Sie die rot markierten Eingabefelder!
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