Fragebogen Allergien

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Bitte helfen Sie bei der Diagnosefindung durch die Beantwortung folgender Fragen:

Anrede:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:   (TT.MM.JJJJ)
Email (falls vorhanden):
Wann haben Sie Beschwerden? ganzjährig
oder nur in den Monaten
Jän Mai Sep
Feb Juni Okt
Mär Juli Nov
Apr Aug Dez
Wo treten die Beschwerden auf? am Arbeitsplatz
  zu Hause
  im Freien
Welche Beschwerden haben Sie?
Nasenrinnen + Juckreiz
 
Augentränen + Juckreiz
 
Husten
 
Juckreiz der Haut
 
Haben Sie Haustiere? nein ja
wenn ja - welche?
Hund
 
Katze
 
Vogel
 
Meerschweinchen
 
Pferd
 
Hase
 
Hamster
 
Sind Ihre Beschwerden nahrungsmittelabhängig? nein ja
wenn ja, von welchen?
Milch
 
Fisch
 
Obst/Apfel
 
Nüsse
 
Wein
 
Käse
 
Ei
 
Sicherheitscode: Sicherheitscode Wiederholung:
Sie können den Fragebogen vor dem Besprechungstermin direkt an uns senden, mitbringen oder auch nur für Sie persönlich ausdrucken!
Achtung: Ihre Angaben enthalten Fehler, bitte überprüfen Sie die rot markierten Eingabefelder!