Fragebogen Pilzbelastung

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Haben Sie in letzter Zeit eines oder mehrere der folgenden Symptome wiederholt bei sich beobachtet?

Sollte dies zutreffen, gehen Sie unbedingt zum Arzt. Beginnen Sie niemals eine sogenannte Pilzdiät aufgrund einer Selbstdiagnose!:

Anrede:
Vorname:
Nachname:
Geburtsdatum:   (TT.MM.JJJJ)
Email (falls vorhanden):
Bitte wählen Sie Ihre Symptome aus!
Blähungen, Verstopfung, Durchfall
juckender, roter, nässender Ausschlag am Darmausgang
Magenschmerzen, Mundgeruch
Übermäßige Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Unkonzentriertheit
Vergesslichkeit, Stimmungstiefs
Heißhunger auf Süßes, Obst und kohlenhydratreiche Lebensmittel
Muskelzittern und ständiges Hungergefühl
Flirren vor den Augen
hartnäckiges Übergewicht trotz vieler Diäten
Kurzatmigkeit, ständig verstopfte Nase, Ohrenentzündungen
Muskelschmerzen, Verspannungen
Gelenkschmerzen, geschwollene Gelenke
Rötungen, Pickel, trockene Haut, stumpfe fettige Haare
übler Körpergeruch an Händen oder Füßen
Pilzinfektion der Scheide, starke Beschwerden vor und während der Monatsblutung
Blasenentzündungen
Prostataentzündungen
wenig Lust auf Sex
Auswertung der oben gewählten Symptome:
Gesamtpunkte:
Ergebnis der Auswertung:
Sicherheitscode: Sicherheitscode Wiederholung:
Sie können den Fragebogen direkt an uns senden, mitbringen oder auch nur für Sie persönlich ausdrucken!
Achtung: Ihre Angaben enthalten Fehler, bitte überprüfen Sie die rot markierten Eingabefelder bzw. wählen Sie Ihre Symptome aus!